Autor: Rafał Hechmann, Anne Bunde Birouste (UNSW)
Data publikacji: 20.07.2022
We wrześniu 2004 roku BBC News poinformowało, że liczba osób dotkniętych klęskami żywiołowymi rośnie z roku na rok. Według agencji liczba katastrof wzrosła z 261 (53 000 zgonów) w 1990 r. do 337 (83 000 zgonów) w 2003 r.[1]
Trzy miesiące później trzęsienie ziemi u wybrzeży Sumatry wywołało falę tsunami, która doprowadziła do rozległej i bezprecedensowej katastrofy w Azji Południowej i Południowo-Wschodniej, w której zginęło prawie 300 tysięcy ludzi. W ciągu tego roku świat był świadkiem trzęsień ziemi, huraganów, tajfunów, powodzi i tsunami. Szacuje się, że od stycznia do października 2005 r. w katastrofach zginęło 97 490 osób globalnie. [2]
Podczas gdy duża część katastrof i konfliktów wciąż pozostaje praktycznie niezauważona przez świat zewnętrzny, coraz więcej z nich jest szeroko komentowanych w mediach, przyciągając międzynarodową uwagę. Wraz z uwagą ofiary i osoby, które przeżyły, otrzymują hojne i często nadzwyczajne wsparcie od osób i organizacji ze wszystkich części świata. W obliczu ludzkiego nieszczęścia darowizny są często uważane za najbardziej konkretny sposób wyrażenia troski i solidarności z dotkniętymi ludźmi.
Wśród wielu różnych rodzajów pomocy, darowizny leków odgrywają jedną z najważniejszych ról w humanitarnej reakcji społeczności międzynarodowej.
Rzeczywiście, leki są kluczowym elementem w łagodzeniu cierpienia ludzi dotkniętych kataklizmem, ponieważ posiadanie we właściwym czasie odpowiednich leków do leczenia rannych lub chorych osób w regionach dotkniętych katastrofami lub wojną ma zasadnicze znaczenie.
Chociaż intencje darczyńców są często niekwestionowane, a darowizny lekóww odgrywają ważną rolę w pomocy humanitarnej, zasada „wszystko jest lepsze niż nic” nie powinna mieć tutaj zastosowania. Niemal za każdym razem, gdy pojawia się sytuacja nadzwyczajna, dotknięte nią kraje doświadczają napływu leków i sprzętu, często nieistotnych w sytuacji zagrożenia, a także przeterminowanych leków lub leków oznaczonych w innych językach. Ogromna ilość otrzymywanych darowizn, ich nieadekwatność do sytuacji oraz niska jakość stwarzają ogromne problemy, których przezwyciężenie często zajmuje więcej czasu niż sama sytuacja kryzysowa. Pomoc farmaceutyczna może być bardzo korzystna, ale tylko wtedy, gdy jest udzielana z poszanowaniem ścisłych wytycznych i rzeczywistych potrzeb.
Wytyczne dotyczące darowizn leków
Problem adekwatności darowizn leków został poruszony w wytycznych dotyczących darowizn leków („Guidelines for Drug Donations”) wydanych w 1996 roku przez Światową Organizację Zdrowia we współpracy z głównymi międzynarodowymi agencjami pomocy humanitarnej.[3, 4] Wytyczne nie są regulacjami międzynarodowymi. Mają one służyć jako propozycja polityki do przeglądu i wprowadzenia przez rządy i organizacje darczyńców[3]. Dokument dotyczy darowizn dokonywanych w sytuacjach kryzysowych oraz tych, które są częścią pomocy rozwojowej.
Dwanaście artykułów składających się na wytyczne Guidelines for Drug Donations opiera się na czterech podstawowych zasadach:
- Maksymalna korzyść dla odbiorcy.
Podarowane leki bardzo często nie mają związku z sytuacją kryzysową lub są przekazywane w niewłaściwych ilościach. Darowizny powinny w jak największym stopniu przynosić korzyści obdarowanemu, a przesyłane powinny być tylko niezbędne leki.
- Szacunek dla życzeń i autorytetu odbiorcy.
Agencje darczyńców często ignorują istnienie lokalnego przemysłu farmaceutycznego i procedur administracyjnych dotyczące przyjmowania i dystrybucji leków oraz sprzętu medycznego. Darowizny powinny być zgodne z obowiązującą polityką rządową i organizacyjną.
- Brak podwójnych standardów jakości.
Wiele podarowanych leków jest przeterminowanych, nieposortowanych lub oznaczonych w językach nieznanych lokalnym specjalistom. Jeśli jakość leku jest nie do przyjęcia w kraju dawcy i nie odpowiada jego standardom, nie jest również akceptowana dla biorcy.
- Skuteczna komunikacja między dawcą a biorcą.
Darowizny są bardzo często wysyłane bez uprzedniej konsultacji lub zgody obdarowanego. Darowizny powinny być oparte na wyrażonej potrzebie.[3]
W sytuacjach nagłych wytyczne zalecają również wysyłanie standardowych zestawów Emergency Health Kit, które zostały specjalnie zaprojektowane przez WHO do takich sytuacji. Zestawy ratunkowe zapewniają pełne spektrum niezbędnych leków i materiałów medycznych specjalnie dostosowanych do nagłych sytuacji.
Chociaż Wytyczne WHO są upublicznione od 1996 r., ostatnie reakcje międzynarodowych darczyńców na kryzysy humanitarne wskazują, że pomoc farmaceutyczna w sytuacjach kryzysowych nadal powoduje poważne problemy dla krajów otrzymujących pomoc.
Problemy spowodowane niewłaściwymi darowiznami
Darowizny farmaceutyczne są często dokonywane z bez uwzględnienia procedur zalecanych w wytycznych WHO. Rodzaj i ilości są często nieodpowiednie, a przez to problematyczne i bardzo obciążają stronę odbiorcy. Kraj dotknięty katastrofą może być dotknięty niechcianymi darowiznami na wiele różnych sposobów, począwszy od bezpośrednich dodatkowych kosztów do rzeczywistego zagrożenia dla jego mieszkańców, środowiska i przemysłu.
Bezpośrednie koszty niechcianych darowizn
Dla kraju otrzymującego najbardziej namacalne konsekwencje niewłaściwych i nadmiernych darowizn związane są z wysiłkami niezbędnymi do zaangażowania w przechowywanie, koordynację i utylizację ton leków. Przekłada się to na koszty finansowe, a także zaangażowanie zasobów ludzkich i powierzchni magazynowych, których i tak brakuje w każdej sytuacji po katastrofie.
Rodzaje niewłaściwych darowizn
Prawdopodobnie największym problemem dla krajów-odbiorców są darowizny w postaci ton leków nieistotnych w sytuacji zagrożenia lub odpowiednich leków wysyłanych w nadmiernych ilościach.
Podarowane leki są często już przeterminowane, zbliżające się do daty wygaśnięcia, albo bez wskazanej daty terminu ważności, co powoduje tylko dodatkowe kłopoty dla dotkniętego kryzysem kraju, ponieważ są one praktycznie bezużyteczne w działaniach humanitarnych. Warto zauważyć, że podane przez producenta daty ważności leków obowiązują tylko przy spełnieniu określonych wymagań dotyczących przechowywania i są oparte na szybkości degradacji w standardowych warunkach (temperatura, wilgotność, światło). W przypadku leków przechowywanych w tymczasowych, prowizorycznych magazynach bardzo trudno jest polegać na podanej dacie ważności, a ocena, jaka jest rzeczywista moc składnika aktywnego w produkcie, jest prawie niemożliwa.[9]
Leczenie pacjentów przeterminowanymi lekami powoduje zmniejszenie odpowiedzi terapeutycznej, a jeśli degradacja leku jest znaczna, konsekwencje mogą być bardzo poważne. Według WHO spożywanie antybiotyków niskiej jakości (w tym przeterminowanych i podrobionych) jest jednym z głównych problemów rozwoju oporności na środki przeciwdrobnoustrojowe w krajach rozwijających się. [10]
Kolejny problem pojawia się w przypadku leków oznaczonych w językach innych niż język używany na danym obszarze. Ponieważ leki te nie są rozpoznawane przez lokalnych specjalistów, stanowią poważne zagrożenie dla pacjentów z powodu ich potencjalnego niewłaściwego stosowania.
Magazynowanie
Nawet właściwe i odpowiednie leki mogą być kłopotliwe dla kraju odbiorcy, jeśli zostaną wysłane w nadmiernych ilościach. Lokalne magazyny medyczne są często niewystarczające, aby pomieścić ogromny napływ leków. Bardzo często niezbędne jest wynajęcie dodatkowych przestrzeni do przechowywania lub poświęcenie miejsc w istniejących placówkach opieki zdrowotnej, aby pomieścić dary. Raport na temat darowizn leków dla prowincji Banda Aceh w Indonezji po tsunami w Indonezji ujawnia, że w badanych okręgach personel medyczny trzech szpitali i jednego ośrodka zdrowia musiał poświęcić powierzchnię biurową i /lub pokoje pacjentów do przechowywania nieodpowiednich leków. [6]
Sortowanie
Ponieważ ogromne ilości darowizn docierają bardzo szybko, a zasoby ludzkie są zwykle niedostateczne, leki są praktycznie niemożliwe do sortowania w normalnym trybie. W rezultacie mnóstwo bezużytecznych i nieodpowiednich leków utrudnia stosowanie i zarządzanie użytecznymi. Sytuację pogarsza fakt, że odsetek nieodpowiednich leków jest często wysoki, co stwarza problemy nie tylko w zarządzaniu darowiznami w sytuacji kryzysowej, ale także w ich utylizacji po kryzysie.
Jeden z najbardziej kłopotliwych rodzajów darowizn, pod względem nakładu pracy wymaganego do zarządzania, składa się z małych i nieprofesjonalnych przesyłek nieposortowanych leków oraz bezpłatnych próbek od lekarzy pobranych od pracowników służby zdrowia, darczyńców indywidualnych i organizacji charytatywnych.[7] Ponieważ te darowizny często zawierają całe spektrum różnych leków o różnych terminach ważności, wysyłane w różnych ilościach i oznakowane w różnych językach, są one również nieodpowiednie i ich sortowanie zajmuje dużo czasu. W Wenezueli, po powodziach w 2000 roku, 70% wysłanej pomocy farmaceutycznej musiało zostać zniszczone. Rząd musiał wydać 16 000 dolarów na zatrudnienie dodatkowego personelu w celu sortowania narkotyków, podczas gdy linia wsparcia telefonicznego utworzona w celu zapewnienia porad psychologicznych dla ofiar katastrofy musiała zostać zamknięta z powodu braku funduszy.[8]
Utylizacja
Ponieważ potencjalne konsekwencje tego napływu niepotrzebnych, przeterminowanych lub źle oznakowanych leków stanowią poważne zagrożenie, większość z nich wymaga usunięcia, co dodatkowo obciąża samorządy lokalne. W Erytrei podczas wojny o niepodległość w 1980 roku wysłano siedem ciężarówek przeterminowanych tabletek aspiryny. Spalenie ich zajęło sześć miesięcy. Erytrea otrzymała również pełną ciężarówkę leków sercowo-naczyniowych z zaledwie dwumiesięcznym terminem ważności.[11]
Dwadzieścia pięć lat później raport PSF-CI z Banda Aceh po tsunami ujawnia, że 25 procent leków przekazanych regionowi po grudniu 2004 r. miało nieodpowiedni termin ważności (wygasł, był zbyt krótki lub brak daty ważności), a 70 procent został oznaczony w językach obcych. Biorąc pod uwagę przeterminowane leki, te, które mają wygasnąć za 6 miesięcy i te bez daty ważności, 600 ton musiało zostać zniszczonych za łączny koszt 2 400 000 euro (około 3 000 000 dolarów amerykańskich).[6]
Koszty pośrednie niechcianych darowizn
Bezpośrednie koszty i wysiłki, które muszą być poświęcone na zarządzanie i usuwanie niewłaściwych darowizn, to nie jedyne obciążenia jakie tony niechcianych leków wnoszą do kraju przyjmującego. Istnieją inne, długofalowe, negatywne konsekwencje niekontrolowanego napływu darowizn do kraju.
Zgodnie z „Wytycznymi dotyczącymi bezpiecznego usuwania niechcianych środków farmaceutycznych w sytuacjach kryzysowych i po nich” (“Guidelines for Safe Disposal of Unwanted Pharmaceuticals in and after Emergencies” ) wydanych przez WHO w 1999 r., środki farmaceutyczne najlepiej usuwać poprzez spalanie w wysokiej temperaturze (powyżej 1200 stopni Celsjusza). Ponieważ takie obiekty wyposażone w kontrolę emisji znajdują się głównie w świecie uprzemysłowionym, wytyczne opisują szereg alternatywnych metod bezpiecznego usuwania bezużytecznych leków odpowiednich dla krajów rozwijających się (wysypiska śmieci, hermetyzacja, spalanie w alternatywnych spalarniach, rozkład chemiczny itp.).[12] Te alternatywne metody również nie są pozbawione ryzyka. Leki mogą być niebezpieczne, gdy zanieczyszczają zasoby wody lub źródła używane przez lokalne społeczności lub dziką przyrodę. W przypadku niekontrolowanego wyrzucenia na wysypisko leki mogą dostać się w ręce padlinożerców lub dzieci lub zostać skierowane na rynek w celu odsprzedaży ogółowi społeczeństwa.[12] Nagromadzenie niewykorzystanych leków i opóźnione usuwanie może również prowadzić do kradzieży i sprzedaży na czarnym rynku, co z kolei zachęca do samoleczenia i nadużywania lekow, powodując poważne zagrożenie dla zdrowia ludności danego kraju.
Kolejnym problemem jest wpływ darowizn na lokalne gospodarki. Wiele krajów dotkniętych kryzysem posiada własny przemysł farmaceutyczny dostarczający niezbędne leki, które są szeroko stosowane na lokalnym rynku. Napływ leków z zagranicy, szczególnie tych w nadmiernych ilościach, może osłabić lokalny przemysł i gospodarkę. Po tsunami w Azji Południowej prowincja Aceh otrzymała czteroletnią dostawę (w oparciu o bieżący wskaźnik spożycia) tetracykliny (250 mg) i sześcioletnią dostawę dekstrometorfanu (15 mg), w ramach pomocy. Leki te można było kupować od lokalnych producentów, wspierając lokalną gospodarkę zamiast ją osłabiać. Takie masowe darowizny (w wielu przypadkach przekazywane przez korporacje farmaceutyczne) mają negatywny wpływ na produkcję i stosowanie lokalnych leków generycznych znanych rodzimym specjalistom medycznym.
Dodatkową konsekwencją ogromnego napływu leków zagranicznych jest zmiana wzorców przepisywania leków przez miejscowych lekarzy, co sprzyja korzystaniu z droższych, zagranicznych marek. Ta zmiana w przepisywaniu często trwa nawet po zakończeniu okresu darowizn. Darowizny leków dla regionów rozwijających się i dotkniętych katastrofami są zatem wykorzystywane przez korporacje farmaceutyczne jako środek budowania rozpoznawalności marki w celu rozwijania nowych rynków. [8] Niektóre firmy nawet nie próbują ukrywać swoich prawdziwych intencji. Kiedy w 1993 roku amerykańska firma farmaceutyczna Connaught Laboratories przekazała Rosji szczepionki przeciwko polio o wartości 13 milionów dolarów, jej ówczesny prezes David Williams wyjaśnił: „Pewnego dnia Rosja stanie się rynkiem. Więc zaspokajając potrzebę, może uda nam się zasiać nasiona”. [8, 13]
Przykłady z terenu: darowizny leków na Sri Lankę po tsunami w grudniu 2004 roku.
W lipcu 2006 roku autor niniejszego artykułu, mgr. Rafał Hechmann przeprowadził badania na Sri Lance w celu zbadania tła badawczego w odniesieniu do doświadczeń Sri Lanki w zarządzaniu darowiznami i ich stosowności w okresie po tsunami w tym kraju. Celem autora było zbadanie doświadczeń różnych lankijskich instytucji zarządzających napływem darowizn leków po tsunami, a także zbadanie stosowności pomocy farmaceutycznej po katastrofie. Aby zbadać ten problem, zidentyfikowano i przeprowadzono wywiady z kluczowymi interesariuszami odpowiedzialnymi za zarządzanie darowiznami na poziomie centralnym i lokalnym za pomocą standardowego formatu wywiadu. Ponadto odwiedzono obiekty magazynowe i ambulatoryjne w całym kraju oraz przeprowadzono wywiady z personelem w standardowym formacie.
Sri Lanka – Profil kraju
Sri Lanka to wieloetniczny i wieloreligijny kraj wyspiarski położony na południowym wybrzeżu Indii i około 880 km na północ od równika. Populacja kraju wynosi około dwudziestu milionów, składa się z syngaleskich (74%), lankijskich i indyjskich Tamilów (odpowiednio 12% i 6%), muzułmanów (8%) oraz innych grup (4%). [14] Językami urzędowymi są syngaleski i tamilski. Angielski jest powszechnie używany i rozumiany. Nazwy miejsc i szyldy w transporcie są zwykle we wszystkich trzech językach. Od 1983 do 2009 roku północna część kraju została dotknięta wojną domową między siłami rządowymi a Tygrysami Wyzwolenia Tamilskiego Ilamu (LTTE), które dążyły do stworzenia niezależnego państwa tamilskiego na północy i wschodzie wyspy.[15] ]
Opieka zdrowotna na Sri Lance jest świadczona zarówno przez sektor prywatny, jak i publiczny. Sri Lanka posiada rozbudowaną sieć placówek służby zdrowia. Placówkę opieki zdrowotnej można znaleźć średnio nie dalej niż 1,4 km od dowolnego domu, usługi opieki zdrowotnej w stylu zachodnim są dostępne w promieniu 4,8 km od domu pacjenta.[16] Dział Zaopatrzenia Medycznego (MSD), podlegający Ministerstwu Zdrowia, odpowiada za centralne zakupy, magazynowanie i dystrybucję leków dla sektora publicznego. Główna siedziba MSD znajduje się w Kolombo, a główne magazyny są rozproszone w kilku różnych miejscach stolicy. W siedzibie głównej znajdują się regionalne oddziały Dywizji Zaopatrzenia Medycznego (RMSD), które z kolei dostarczają leki i sprzęt do szpitali i przychodni na terenie całego kraju. Dziewiętnaście największych szpitali znajdujących się pod jurysdykcją Ministerstwa Zdrowia jest zaopatrywanych bezpośrednio z głównego biura w Kolombo.[17]
Należy zauważyć, że Sri Lanka była w dużej mierze samowystarczalna pod względem zaopatrzenia w farmaceutyki, z własnym przemysłem farmaceutycznym i dużymi krajowymi producentami leków, takimi jak State Pharmaceutical Manufacturing Corporation (SPMC). Firmy te produkują całe spektrum leków uważanych za podstawowe.
Katastrofa tsunami
Rankiem 26 grudnia 2004 r. potężne trzęsienie ziemi u wybrzeży Sumatry wywołało serię fal tsunami, które dotknęły 11 krajów w południowych i południowo-wschodnich regionach Azji, powodując katastrofę naturalną o apokaliptycznych rozmiarach. Jeden z najgorszych kataklizmów, jakie zapadły nam w pamięci, pochłonął prawie 300 000 istnień ludzkich w całej Azji.
Z 31 547 zabitymi, 23 059 rannymi i ponad pół miliona przesiedleńców, Sri Lanka była drugim najbardziej dotkniętym krajem po Indonezji. [18]
Poważnie ucierpiał system opieki zdrowotnej. Liczni pracownicy sektora zdrowia zginęli, co spowodowało powstanie luk w świadczeniu usług po katastrofie. Dziewięćdziesiąt dwie kliniki, szpitale i apteki zostały zniszczone lub uszkodzone. Wśród uszkodzonych znalazły się również składy Regionalnej Dywizji Zaopatrzenia Medycznego, RMSD Kalmunai i RMSD Matara. Straty objęły również zakłady profilaktyki zdrowotnej, obiekty noclegowe personelu medycznego, pojazdy, powiatowe przychodnie zdrowia oraz sprzęt medyczny. [17, 19]
Zarządzanie lekami w sytuacjach kryzysowych po tsunami na Sri Lance
Dystrybucja leków i innych artykułów medycznych w pierwszych godzinach po katastrofie nie była łatwym zadaniem i jako główny dystrybutor leków, Dział Zaopatrzenia Medycznego, napotkał kilka poważnych problemów.
Katastrofa wydarzyła się podczas długiego weekendu wakacyjnego, kiedy większość pracowników przebywała na urlopie i przez to trudno było się z nimi skontaktować. Z powodu zniszczonych linii telefonicznych, sieci telefonii komórkowej, dróg, linii kolejowych i innych środków łączności brak było dokładnych informacji o katastrofie, jej wielkości, a co za tym idzie potrzebach medycznych na obszarach dotkniętych katastrofą. W dniu katastrofy w biurze MSD powołano komisję ratunkową w celu zaplanowania rozmieszczenia zapasów buforowych na dotkniętych obszarach. Pracownicy i wolontariusze MSD zostali wezwani poprzez ogłoszenia w środkach masowego przekazu.
Dystrybucja zaopatrzenia medycznego do dotkniętych obszarów rozpoczęła się następnego dnia, przy pomocy śmigłowców sił powietrznych Sri Lanki, ponieważ do wielu miejsc (np. Batticaloa, Trincomalee) nie można było dostać się drogą lądową. [17] W tej szczególnej okazji firma MSD nie ograniczyła się do swojego zwykłego schematu dystrybucji, polegającego na pracy za pośrednictwem określonych centrów dystrybucji. W celu zaspokojenia potrzeb w nagłych wypadkach zaopatrzenie medyczne zostało rozprowadzone bezpośrednio do placówek służby zdrowia w dotkniętych obszarach. W ciągu pierwszych dwóch dni po tsunami kraj prawie całkowicie polegał na zapasach buforowych leków dostępnych w MSD i niektórych darowiznach otrzymanych od lokalnych organizacji i osób prywatnych. [17] Trzeciego dnia, 28 grudnia 2004 roku, po wstępnej ocenie sytuacji, Ministerstwo Zdrowia wydało listę leków potrzebnych do dalszej akcji humanitarnej. Lista została opublikowana we wszystkich mediach państwowych, a także na stronach internetowych Ministerstwa Zdrowia, urzędów prezydenta i premiera [20].
Darowizny: nadchodzi kolejna fala
W ciągu kilku dni do kraju zaczęły napływać tony darowizn w postaci leków z różnych części świata. Początkowo darowizny były odbierane i dystrybuowane przez kilka różnych organizacji, ale aby zminimalizować chaos, darowizny miały być wkrótce kierowane bezpośrednio do MSD. Według danych MSD, w ciągu 5 miesięcy po tsunami otrzymano około 3500 ciężarówek darowizn.
Przechowywanie i sortowanie darowizn
Istniejąca pojemność magazynowa MSD i zasoby ludzkie nie były wystarczające do takiego napływu darowizn, dlatego dodatkowe magazyny w Kolombo zostały wynajęte na koszt MSD. Miejsca te były zatłoczone nieposortowanymi pudłami z niewielką ilością miejsca dla zespołów wolontariuszy pomagających w sortowaniu i wysyłaniu leków, aby przemieszczać się między zapasami. Ponieważ wiele podarowanych leków nie zostało wcześniej zarejestrowanych w kraju, utworzono specjalne zespoły, które umożliwiły ich przyjmowanie i dystrybucję na Sri Lance. Specjalna jednostka policji została wyznaczona do pilnowania magazynów i ochrony darowizny przed szabrem. Ogromne i bezprecedensowe ilości leków (do 100 ładunków samolotowych dziennie) powodowały zamieszanie, szczególnie w pierwszych dniach napływu pomocy.
Ogromnej masy napływających leków nie dało się posortować w normalnym toku, a jakiekolwiek katalogowanie było niewykonalne. Poważne problemy na tym początkowym etapie stwarzały również braki w transporcie i środkach komunikacji.
Po dwóch tygodniach skutki katastrofy w zakresie zdrowia publicznego były pod kontrolą, a władze Sri Lanki przekazały wiadomość, że nie chcą otrzymywać więcej darowizn. Wiadomość została zignorowana, ponieważ przez następne pięć miesięcy do kraju napłynęły bezprecedensowe ilości leków. [17, 21]
Aby jak najlepiej wykorzystać te darowizny, leki były dystrybuowane przez MSD nie tylko do regionów dotkniętych tsunami, ale do każdego publicznego szpitala, przychodni i biura zdrowia na Sri Lance. Niestety, oprócz pożytecznego i potrzebnego zapasu, większość szpitali otrzymywała mnóstwo nieodpowiednich leków lub tak duże ilości, że nie można było ich użyć. W wielu miejscach trzeba było wyznaczyć i zaadoptować specjalne miejsca, aby pomieścić datki. Wszyscy pracownicy szpitali i gabinetów lekarskich, z którymi rozmawiali autorzy 18 miesięcy po katastrofie, podkreślali ogromne obciążenie pracą związane z sortowaniem i zarządzaniem darowiznami. Na przykład w Szpitalu Okręgowym w Weligamie (100 łóżek, region dotknięty klęską), do którego po katastrofie przyjęto 500 osób, a 90% wypisano w ciągu jednego tygodnia, 15 wolontariuszy nadal sortowało leki 3 miesiące później.
Odpowiedniość i utylizacja darowizn
Przez 5 miesięcy po katastrofie biuro MSD było otwarte 24 godziny na dobę, próbując uporządkować i rozprowadzić leki. Około 150 ton metrycznych (130 ładunków ciężarówek) bezużytecznych leków zostało zniszczonych w Kolombo w lokalnym piecu cementowym, co kosztowało 120-180 dolarów za tonę. Niestety, narkotyki zniszczone w cementowni wydają się być tylko niewielką częścią niewłaściwych i bezużytecznych darowizn, które Sri Lanka otrzymała po tsunami.
Według badań przeprowadzonych przez zespół prof. Rohini Fernandopulle z Wydziału Farmakologii Uniwersytetu w Colombo, w ramach pomocy otrzymano 772 aktywne składniki farmaceutyczne (unikalne produkty lecznicze). Jednak tylko 465 (60%) z nich było kiedykolwiek zarejestrowanych w kraju. Co więcej, tylko około 10% leków wysłanych w ramach pomocy doraźnej znajdowało się na wykazie potrzebnych leków, wydanym przez Ministera Zdrowia dwa dni po katastrofie.[22]
Wyniki raportu wskazują, że tylko 50,5% otrzymanych leków miało datę ważności na opakowaniu, a 5% albo wygasło w dniu przybycia w ciągu kilku dni od przybycia. Według dr Beneragamy, szefa MSD, niektóre leki wysyłane z zagranicy miały datę ważności w 2001 roku, trzy lata przed tsunami.
Ponieważ darowizny napływały ze wszystkich stron świata, poważnym problemem było również ich niewłaściwe oznakowanie. Około 62% leków było oznakowanych w języku innym niż angielski, który jest czytany i rozumiany przez większość mieszkańców Sri Lanki. Leki były opisane w takich językach jak arabski, chiński, duński, francuski, koreański, niemiecki, hiszpański, włoski, turecki i inne. Również około 15 procent leków nie miało na opakowaniach nazw rodzajowych. [22]
Powyższe dane zebrane przez MSD w okresie od marca do lipca 2005 r. wskazują, jak trudno było zarządzać międzynarodowymi darowiznami farmaceutycznymi dla władz nie tylko w Kolombo, ale w całym kraju. W czasie tych badań, ponad rok później, niewykorzystane darowizny znajdowały się w trzech z czterech wizytowanych szpitali. W dwóch szpitalach trzeba było wydzielić i zaadaptować specjalne pomieszczenia do przechowywania przeterminowanych i niezdatnych do użytku leków i sprzętu. Personel w tych szpitalach zgłosił, że około 25% darowizn, które otrzymali, musiało zostać zniszczone z powodów takich jak daty przedawnienia, etykiety w nieznanych językach i nadmierne ilości. Większość ankietowanych osób podkreślała poczucie dezorientacji i niepewności co do odpowiednich metod usuwania niewykorzystanych darowizn. Doświadczenia Sri Lanki z pomocą farmaceutyczną po tsunami przypominają sytuacje w wielu innych krajach dotkniętych kryzysem. Zgodność darowizn leków z wytycznymi WHO była słaba, co stwarzało wiele problemów.
Koszty pośrednie darowizn
Potrzebne są ogromne zasoby ludzkie, aby posortować niezbędne leki z ton darowizn. Władze samorządowe potrzebują znacznych środków finansowych na wynajem powierzchni magazynowej, zapewnienie transportu i pozbywanie się bezużytecznych darowizn
Ponad 18 miesięcy po katastrofie tony przeterminowanych lub niezidentyfikowanych leków, rozprowadzanych w chaosie po katastrofie są przechowywane w szpitalach w całym kraju, zajmując miejsce i czekając na usunięcie. Ze względu na ograniczone fundusze nie ma gwarancji, że zostaną usunięte bez szkody dla środowiska.
Ogromny napływ darowizn i ich dystrybucja w całym kraju również poważnie wpływa na stosowanie lokalnie produkowanych leków. W przeciwieństwie do Banda Aceh, Sri Lanka doświadczyła szczególnie dużego napływu zagranicznych antybiotyków.
W związku z tym, według informatorów, były one często stosowane zamiast lokalnie wytwarzanych preparatów. Niektórzy ankietowani specjaliści wyrazili również zaniepokojenie, że napływ i ciągła obecność drogich zagranicznych leków, często nigdy wcześniej nie zarejestrowanych na Sri Lance, może również zmienić wzorce przepisywania leków wśród lekarzy krajowych.
Biorąc pod uwagę wszystkie te fakty, trudno jest zastanowić się, czy darowizny na Sri Lance wspomagały, czy raczej utrudniały akcję pomocy ofiarom katastrof.
Dyskusja
Doświadczenie Sri Lanki potwierdza pilną potrzebę międzynarodowych działań promujących lepszą praktykę pomocy farmaceutycznej w wypadkach kryzysowych. Aby zaplanować takie działania, kluczowe jest zrozumienie czynników, które przyczyniają się do sytuacji, w której tony niechcianych narkotyków napływają do regionów dotkniętych kryzysem.
Przyczyny niechcianych darowizn
Istnieje kilka przyczyn leżących u podstaw problemu nieodpowiednich darowizn leków w nagłych wypadkach. Jak podkreślają autorzy wytycznych WHO, prawdopodobnie najważniejszą z nich jest powszechne, ale fałszywe przekonanie, że w sytuacji zagrożenia jakikolwiek lek jest lepszy niż żaden. Innym kluczowym czynnikiem prowadzącym do wielu niechcianych darowizn jest ogólny brak komunikacji między dawcą a biorcą, a raczej, jak pokazał przykład azjatyckiego tsunami, brak skutecznej komunikacji. Również bardzo często w krajach dotkniętych katastrofami nie ma odpowiednich planów gotowości na wypadek klęsk żywiołowych i polityki lekowej na wypadek wystąpienia sytuacji kryzysowych.
Innym podstawowym powodem niewłaściwych darowizn leków jest brak umów międzynarodowych regulujących transfer farmaceutyków przez granice. Przeterminowane i zepsute produkty farmaceutyczne jako odpady niebezpieczne podlegają „Konwencji bazylejskiej o kontroli transgranicznego przemieszczania i usuwania odpadów niebezpiecznych” (‘Basel Convention on the Control of Transboundary Movements of Hazardous Wastes and Their Disposal’), która stanowi, że przed wysyłką należy uzyskać pozwolenie na przekraczanie granic międzynarodowych od wszystkich państw na trasie podróży. przeterminowane lub zepsute leki za granicą. Ponieważ procedury te mogą trwać kilka miesięcy, często są one lekceważone.[23,24]
Ponieważ nie ma kryteriów określających, kto może zaangażować się w przekazywanie darowizn leków, praktycznie każda osoba lub organizacja może dostarczać leki do dotkniętych regionów bez uprzednich konsultacji i wiedzy o rzeczywistych potrzebach. Jest to często jeden z głównych czynników przyczyniających się do zalewu bezużytecznych darowizn.
Wreszcie, jak wspomniano wcześniej, istnieje problem polegający na tym, że przemysł farmaceutyczny przekazuje „trudne do sprzedania leki” zwykle w celu uzyskania ulg podatkowych i/lub promowania wizerunku firmy „zaangażowanej społecznie”.
Co można zrobić, aby poprawić praktyki darowizn?
Aby zapewnić wdrożenie dobrych praktyk w zakresie darowizn leków, należy przedstawić i wyjaśnić wszystkim potencjalnym zainteresowanym wytyczne WHO. W celu skutecznego rozpowszechniania zasad wytycznych niezbędne jest dostarczanie mediom dokładnych, dobrze opracowanych informacji. Organizacje zajmujące się odpowiednimi darowiznami leków powinny priorytetowo traktować powiązania z międzynarodowymi i lokalnymi mediami. Wiele darowizn rzeczowych na rzecz krajów dotkniętych kryzysami pochodzi od ogółu społeczeństwa i jest pozyskiwana podczas różnych zbiórek charytatywnych. Bez względu na dobre intencje, opróżnianie szafek z lekami w celu pomocy potrzebującym niekoniecznie jest najlepszym pomysłem i powoduje znacznie więcej problemów niż rozwiązuje. Media, organizacje darczyńców i rady farmaceutyczne powinny promować działania edukacyjne i informacyjne dotyczące treści Wytycznych w społeczności, aby ograniczyć niechciane darowizny[25].
Należy zachęcać raczej do darowizn w gotówce, która zostanie przeznaczona na zakup lokalnych leków, a nie darowizn w postaci leków w naturze. Przykład pozytywnego wpływu takiej polityki pochodzi z Indii. Po trzęsieniu ziemi w stanie Gujarat w 2001 roku większość darowanych leków była produkowana lokalnie, nawet jeśli fundusze pochodziły z zagranicy. W rezultacie personel medyczny znał znakomitą większość leków, a mniej niż 5 procent całkowitej ilości darowizn zostało zgłoszonych jako nieodpowiednie.[23]
Kolejnym ważnym krokiem w budowaniu „dobrej praktyki darowizny leków” jest zapewnienie efektywnej współpracy pomiędzy wszystkimi stronami zaangażowanymi w ten proces. Ponieważ istnieje szerokie spektrum organizacji zajmujących się pomocą farmaceutyczną, to trudne zadanie wymaga wielokierunkowego działania i zaangażowania wielu grup zarówno po stronie dawcy, jak i biorcy. Należy rozwijać i utrzymywać dobrą komunikację między wszystkimi zainteresowanymi stronami. Ma to kluczowe znaczenie w sytuacjach kryzysowych, ale jest również bardzo ważne dla wzmocnienia gotowości na wypadek sytuacji kryzysowych zarówno na poziomie darczyńców, jak i biorców.
Rządy krajów dotkniętych kryzysem powinny być wspierane i wspierane przez agencje międzynarodowe, aby jasno wyrażały swoje potrzeby w sytuacjach kryzysowych, a darczyńcy powinni aktywnie słuchać tych potrzeb. Należy również zachęcać wszystkie kraje do formułowania swoich krajowych polityk lekowych w celu uwzględnienia strategii darowizn na wypadek sytuacji nadzwyczajnych. Strategie te powinny opierać się na zasadach WHO.
Niezbędne jest dążenie do zaangażowania i doradztwa lokalnych organizacji pozarządowych, personelu służby zdrowia i lokalnego przemysłu farmaceutycznego w wyrażaniu potrzeb podczas kryzysów oraz tworzeniu planów gotowości i polityk na przyszłe sytuacje kryzysowe. Agencje międzynarodowe i samorządy lokalne powinny również prowadzić szkolenia dla lokalnego personelu i organizacji pozarządowych, aby wyposażyć ich w solidne podstawy dobrych praktyk zarządzania darowiznami leków. Takie działania przyczyniają się również do budowania zdolności i wzmacniania struktur lokalnych.
Aby zapewnić odpowiednie darowizny w dłuższej perspektywie, konieczne może być podjęcie bardziej radykalnych kroków i rozważenie wprowadzenia międzynarodowych regulacji opartych na Wytycznych WHO. Przepisy te mogą określać kryteria, które umożliwiają organizacjom zaangażowanie się w proces darowizn leków. Surowe kryteria powinny zapewnić, że organizacje chcące świadczyć pomoc farmaceutyczną są do tego dobrze przygotowane. Organizacje powinny być zobowiązane do działania zgodnie z zaleceniami WHO i w razie potrzeby brać na siebie ciężar logistyki i profesjonalnej obsługi darowizn ( farmaceuci). Aby zapewnić lepszą synchronizację pracy, należy wyznaczyć lub w razie potrzeby utworzyć organ koordynujący (np. podlegający jurysdykcji WHO). Organ ten certyfikowałby również organizacje dawców poprzez regionalne biura WHO lub lokalne Ministerstwa Zdrowia. W związku z tym zorganizowana sieć darczyńców zapewniłaby pomoc farmaceutyczną w znacznie bardziej efektywny i skoordynowany sposób w sytuacjach kryzysowych. Wynikająca z tego poprawa wymiany informacji i współpracy między agencjami zmaksymalizowałaby wpływ rozwoju i pomocy farmaceutycznej w nagłych wypadkach. Aby takie rozwiązania były skuteczne, potrzebne są umowy międzynarodowe (lub regulacje krajowe w największych krajach-darczyńcach), które dopuszczałyby darowizny leków tylko za pośrednictwem certyfikowanych organizacji. Ponadto firmy farmaceutyczne powinny być zobowiązane do przewożenia leków wyłącznie za pośrednictwem wyspecjalizowanych organizacji.
Zmiany te mogłyby nie tylko usprawnić przekazywanie darowizn, ich zarządzanie i profesjonalne wsparcie darczyńców, ale także zwiększyć wielkość pożądanego wsparcia finansowego zamiast wsparcia w postaci leków.
Uwagi końcowe
Dobrze zaplanowana i wdrożona pomoc farmaceutyczna na obszarach po klęsce żywiołowej może zaspokoić podstawowe ludzkie potrzeby i poprawić dobrobyt, szczególnie wśród najbardziej dotkniętych i najuboższych społeczności. Z drugiej strony chaotyczne i niechciane darowizny mogą powodować dodatkowe koszty, marnotrawstwo i zamieszanie w już dotkniętych regionach i osłabiać dotknięte gospodarki. Aby poprawić praktyki darowizn, zminimalizować ich negatywny wpływ i zmaksymalizować korzyści, niezbędne jest wdrożenie zasad Wytycznych WHO. Komunikacja i edukacja mają kluczowe znaczenie dla poprawy jakości darowizn leków. To trudne zadanie wymaga wielokierunkowego działania i zaangażowania wielu różnych grup interesariuszy zarówno po stronie donatora, jak i odbiorcy. Na dłuższą metę konieczne może być rozważenie możliwości prawnego wyegzekwowania właściwych darowizn, ponieważ problem ten, wyraźnie utrudniający pomoc w nagłych przypadkach, jest nadal nieuregulowany przez prawo międzynarodowe.
Bibliografia:
- Natural disasters “on the rise”. BBC, 2004 http://news.bbc.co.uk/2/low/in_depth/3666474.stm ; accessed 16/9/2006. 2. Braine, T., Was 2005 the year of natural disasters ? Bulletin of the World Health Organization, 2005. 84(1): p. 1 - 80. 3. WHO, Guidelines on Drug Donations. 1999, The World Health Organization: Geneva. 4. Hogerzeil, H.V., M.R. Couper, and R. Gray, Guidelines for drug donations. BMJ, 1997. 314: p. 737. 5. WHO, WHO medicine strategy. Expanding access to essential drugs., in Document EB 109/7. 11 December 2001, World Health Organization: Geneva. 6. “Pharmacies, S., Frontieres, Comite, International”, Study On Drug Donations In the Province Of Aceh In Indonesia, in http://www.psfci.org/new/uk/Medias/synthesis.pdf; accessed 20/8/2006. 7. Berckmans, P., et al., Inappropriate Drug Donation Practices in Bosnia and Herzegovina, 1992-1996. The New England Journal of Medicine, 1997. 337(25): p. 1842-1845. 8. Thomas, M., Drug Donations: Corporate Charity or Taxpayer Subsidy?, in War On Want, . Editor. 2001. p. http://www.waronwant.org/?lid=141. 9. Ette, E.I., Conscience, the Law, and Donation of Expired Drugs. The Annals of Pharmacotherapy, 2004. 38(7): p. 1310-1313. 10. WHO, Antimicrobial Resistance; http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/; accessed 25/11/06. 11. Australian Guidelines for Drug Donations to Developing Countries. 1996: Australian Government Publishing Service, Canberra. 12. WHO, Guidelines for Safe Disposal of Unwanted Pharmaceuticals in and after Emergencies. Interagency Guidelines. 1999, World Health Organization: Geneva. 13. Norman, J., I’m nothing but a beggar. Forbes, 1993. 151(7): p. 90-90. 14. CIA, The World Factbook: Sri Lanka, in viewed at: https://www.cia.gov/cia/publications/factbook/geos/ce.html; accessed 24.08.2006. 15. K. Tudor Silva, A. U. Gamage, and V. Chitravale. Sri Lanka: civil war and the health sector. in Surviving Crisis: How systems and communities cope with instability, 28/09/2007 insecurity and infection. 2002. Manila, Philippines: Social Development Research Center. 16. Ministry of Health of Sri Lanka. Annual Health Bulletin 2002 Reports. 17. B.V.S.H.Beneragama, Director of Medical Supplies Division. Ministry of Health of Sri Lanka. Personal Communication. 2006. 18. Ministry of Health of Sri Lanka. Tsunami 2004 disaster. Health Sector Response; http://203.94.76.60/tsunami/index.html; accessed 11/10/2006. 19. Sri Lanka. 2005 Post-Tsunami Recovery Program. Preliminary Damage and Needs Assessment. 2005, Asian Development Bank.: Colombo. 20. daSilva, A., Director. Private Health Sector Development. Ministry of Health of Sri Lanka. Personal Communication. 2006. 21. PSF-CI Asie du Sud - Est “Tons of inappropriate medicines in South East Asia” 2005, accessed 15/10/06; http://www.psfci.org/new/Articlesuk.php?img=58&ty=c. 22. Most tsunami drug donations were useless and dangerous, in The Sunday Times Online at: www.sundaytimes.lk/070225/News/106news.html. accessed: 25/02/2007. 23. P.Autier, R.Govindaraj,R.Gray,R.Lakshminayaranan,G.H.Nassery,G.Schmets, Drug Donations in Post-Emergency Situations, in Health, Nutrition and Population (HNP) Discussion Paper. 2002. 24. Basel Convention On The Control Of Transboundary Movements Of Hazardous Wastes And Their Disposal, 1997;; http://www.basel.int/text/con-e-rev.pdf. accessed 16/10/06. 25. Suriam, A., Drug donations and awareness raising; http://www.drugdonations.org/eng/eng_awareness.html accessed 18/10/06. 1. School of Public Health and Community Medicine, The University of New South Wales, Sydney, NSW 2052 Australia. Tel : (61-2) 9385- 2591; 2517; fax : (61-2) 9385-1526 [2] [return]
Artykuł wydrukowany z Journal of Humanitarian Assistance: http://jha.ac